李小军医生的科普号

太全了！问题1：什么是胃癌？回答1：起源于胃粘膜上皮的癌为胃癌，我国胃癌发病率和死亡率均处于恶性肿瘤第2位。可发生于胃窦幽门区、胃底贲门区、胃体部等不同部位。胃癌异质性很大，同样病理类型、同样病期的患者可能对治疗的反应截然不同，预后相差很大。问题2：胃癌都会引起胃疼吗？回答2：并不是，仅有30%-40%的患者早期即表现出上腹疼痛（心口窝疼）。而早期胃癌常无明显不舒服，进展期胃癌依据个体不同常出现消化不良、早饱感、体重减轻、吞咽困难、黑便等症状。问题3：胃部不适吃药就能好，那就不是胃癌吧？回答3：这种想法是错误的。上腹不适、饱胀感、反酸、嗳气等即是胃癌的症状，也是胃炎等良性疾病的症状。口服胃动力药、制酸药能明显缓解症状，但具有极大的欺骗性。有些患者因此不去医院就诊，反而贻误治疗时机。如果胃部出现问题，应该到医院进行诊断治疗。问题4：得了胃癌还能活多久？回答4：大约有30%~40%的胃癌患者能够生存5年，肿瘤分期越晚，生存时间越短。接受胃癌根治术后的各期患者5年生存率大致如下：Ⅰ期约90%、Ⅱ期约70%、Ⅲ期约30%、Ⅳ期约10%。但这仅代表具有相似情况群体患者的生存情况，对于个体而言生存期可能较长也可能很短。问题5：胃癌与遗传有关吗？回答5：有一定关系，但并不是所有胃癌都会遗传。1%~3%的胃癌是具有家族遗传性，属于常染色体显性遗传，此类胃癌患者往往发病比较年轻，直系亲属患胃癌的可能性比正常人群高2~3倍。著名法国军事家政治家拿破仑.波拿巴其祖父、父亲及他本人都患胃癌，被称为Napoleon Bonaparte家族，是著名的遗传性胃癌家系。另外，由于家族成员生活的环境相同，不良的生活习惯也相似，因此，会出现家族中多个成员发生胃癌的家族聚集性现象。问题6：胃癌如何分期，什么是TNM分期？回答6：TNM分期用以评估胃癌的早晚。其中，T指肿瘤原发灶浸润深度；N指区域淋巴结转移情况；M指远处脏器（肝脏、肺、腹膜等）转移。用TNM三个指标的组合划出特定的分期，指导后续治疗、判断预后，TNM分期越高，则病情越晚、生存期越短。cTNM为临床病理分期；pTNM为病理学TNM分期。问题7：术前怎样评估胃癌临床分期，它有何意义？回答7：临床TNM分期，也称术前分期。胃癌临床分期主要是通过胃镜、内镜超声、腹部CT、PET/CT、磁共振以及腹腔镜等诊断性检查手段评估。胃癌临床分期是实施胃癌综合治疗方案的需要，不同分期可选择相应的治疗方案。问题8：胃癌淋巴结转移是“扩散”了吗？回答8：胃周淋巴结转移不算是大家常说的“扩散（远处转移）”，但是锁骨上淋巴结、腹膜后淋巴结转移属于“扩散”范畴。胃癌的转移途径主要有：（1）直接浸润：胃癌可直接侵及邻近组织、器官。（2）血道转移：多发生于胃癌晚期，癌细胞进入血液循环，可在肝脏、肺脏等形成转移灶。（3）淋巴转移：是最常见的转移方式。（4）腹腔种植性转移：胃癌侵及浆膜可脱落种植于腹腔、肠系膜、肠壁和盆腔。问题9：胃癌能做微创手术吗？回答9：胃癌患者可以实施“微创手术”，微创手术是一种手段，仍以肿瘤根治和手术安全为前提。早期胃癌患者应该优先考虑能否经内镜下切除（ESD手术），若不能切除可以进行腹腔镜或机器人腹腔镜胃切除术；进展期胃癌选择腹腔镜或机器人腹腔镜胃癌根治术可以获得与开腹手术相当的效果。问题10：胃癌彻底手术后，还会复发吗？回答10：胃癌是可能复发的，即使是进行了根治性胃癌手术。胃癌复发是指，在手术后在残胃、吻合口、或者是周围淋巴结及肝脏、腹膜等处再次发生了相同类型的肿瘤。因此术后要按照医生的建议进行标准的术后辅助治疗及随访检查，早发现、早处理。本文来源：老杜说健康责任编辑：Mary

近日，普外一科李小军主任治疗组顺利完成了 6 位老年胃肠肿瘤患者的加速康复手术，目前都已顺利康复出院。他们中最小年龄 76 岁，最大 92 岁，都是病情偏晚、合并症多、手术难度大。 手术前，李小军主任团队联合护理、手术、麻醉和营养等学科，详细讨论制定了老年肿瘤患者腹腔镜胃肠道围手术期方案，针对老年患者的慢性疾病进行了优化性治疗。术前缩短禁饮食时间，不灌肠，不常规留置胃管，减少了老年患者术前焦虑，并避免了低血压、低血糖等症状出现。 手术中，全部实施微创手术，术后在护理团队精心、细致、个体化护理下， “80 , 90 ”患者实现了术后 24 小时内拔除尿管，并能下床旁活动；术后第二天进全流食， VAS 痛疼评分均控制在 3 分以下，且无并发症发生。极大地减少了老年患者的痛苦，提高了就医舒适感，得到患者和家属的一致满意。 在医院领导的正确引领下，陕西省人民医院普外一科自开展加速康复外科工作以来，科室主任王小强、护士长肖海敏倾力支持推动，全面贯彻“以患者为中心”的工作理念，多科室之间协作，顺利开展 ERAS 在结直肠癌围手术期的一系列临床工作。今后，普外一科将继续综合总结经验，不断提升服务水平与服务能力，将守护患者身体健康、提升患者满意度作为工作努力的方向。

一名 48 岁的中年男子，因为体检时发现碳 14 呼气试验阳性，而在门诊咨询病情。考虑到他从未进行过胃镜检查，年龄也接近 50 岁了，因此我建议他做个胃镜检查，顺便也做个肠镜检查。很多情况下，患者在没有非常明显的不适症状时，总是拒绝胃镜、肠镜检查的。但是这个男子却比较爽快地答应了。按照预约的时间，患者今天来做检查。胃镜很快就顺利完成了，除了胃窦粘膜糜烂外，还存在十二指肠溃疡。看来幽门螺杆菌的感染已经造成比较严重的损害，需要规范治疗了。接着，开始肠镜检查。令人震惊的是，肠镜进入肠道约 15 厘米，赫然可见肠腔内全周性不规则隆起性病灶，病变表面粗糙糜烂。病变造成肠腔明显狭窄，甚至肠镜都无法继续进入（见下图）。根据经验判断，该病变极大可能为恶性，即直肠癌。而且已经不是早期，而发展到进展期了！难道病变已经到这样程度了，患者居然没有临床表现吗？再详细询问患者症状，却没有腹痛、腹胀、大便习惯改变、以及消瘦等结直肠癌的常见表现。患者自诉偶尔在大便时少量便血，自认为是「痔疮」而未予重视。就这样，在一次常规的肠镜检查中，「意外」地发现了一例直肠癌。通过这个病例，再次提醒：胃肠道肿瘤的发生常常是没有明显症状的；直肠癌常会被当做痔疮而忽视；内镜检查是尽早发现胃肠道肿瘤的最有效手段什么是大肠癌？大肠是人体消化道最末端的一段，长度约 1.5 米，包括结肠和直肠两部分。起源于结肠与直肠黏膜的恶性肿瘤即大肠癌，是最常见的恶性肿瘤之一。我国每年新发生大肠癌约 25 万例，死亡超过 14 万例。患了大肠癌的结局与发现病变的早晚有极大的关系。如晚期发现，则患者生存超过 5 年的机会仅有 12%。而早期发现并治疗，那么生存超过 5 年的可能性大于 90%。由此可见，大肠癌其实并非那么可怕，关键是能够早期发现！如何能够早期发现大肠癌？进行大肠癌的筛查是关键！如果等出现大便习惯改变、便血、腹部肿块、肠梗阻、消瘦等症状出现再就诊检查，则往往肿瘤已发展到了进展期。筛查，是指对大量无症状的人群进行普遍检查，再选择出高危人群进行精查的方法。哪些检查方法可用于大肠癌筛查？主要的方法为：大便隐血检测、血浆 Septin9 基因甲基化检测、结肠镜检查。筛查的具体流程如下图：由此流程图可见，对所有筛查对象首先通过评分区分为高风险与低风险的不同人群，对高危险度者直接进行结肠镜检查。而对低危险度者仅需定期进行大便隐血检查或基因检测，出现阳性结果再进行结肠镜检查。说明：得分小于 3 分为低风险，大于或等于 3 分为高风险；一级亲属是指：父母、子女、兄弟姐妹（同父母）；体质指数 = 体重（公斤）/身高（m）平方。作者| 浙江大学明州医院 吴汉平编辑 | 李晴 木木 题图 | 站酷海洛

陕西省人民医院普外科李小军 近年来，我国大肠癌的发病率呈逐年升高的趋势，而能够得到早期确诊的大肠癌患者却很少。在临床上，大肠癌的早期诊断率偏低，其原因主要是人们对该病的早期信号没有足够的重视。 随着人们健康意识的提高，许多中老年人都会定期做包括血液检查、腹部B超、胸透等常规体检，可很少有人会主动做肠道健康检查。 大肠癌是一种可防可治的恶性肿瘤。由于预防措施及健康教育奏效，美国大肠癌发病率与死亡率现处于下降阶段；而中国大肠癌发病率与死亡率则处于快速上升阶段。 结直肠癌（即大肠癌）的症状较隐匿，在疾病的早期，甚至疾病的晚期阶段，患者可没有明显的局部症状，以至于许多患者在确诊时已到中晚期，治疗效果大打折扣。因此，肠道的健康检查尤显重要。而早期的大肠癌没有特异性症状，应如何通过体检早期发现大肠癌呢？ 下面为您介绍早期发现大肠癌的三板斧：粪便隐血试验、肛门检查指检、肠镜。直肠肛门指检 医生可以通过最简单直接的触诊和观察来判断肛肠疾病，超过半数的大肠癌发生在直肠，而80％的直肠癌属于中低位，直肠肛门指检可以发现，对肛周疾病与大肠癌做出初步判断。 成年人的直肠一般长15厘米，距离肛门口7-8厘米以下的直肠肠壁可以用手直接触诊，可发现直肠黏膜上有稍隆起的结节。 中国的大肠癌患者中，一半以上是直肠癌，而在直肠癌患者中，又有约70%是中低位直肠癌。 换句话说，70%的直肠癌（约三分之一左右的大肠癌）可以通过肛门指检摸出来。 医生在做该项检查时若发现指套上粘有黏液，说明该患者的直肠内有脓血性分泌物，如果沾有暗红色血液可提示肠道出血，鲜红色则可能是痔疮出血。 大多数直肠癌尤其是低位直肠癌可通过直肠指诊检查发现病变。另外，通过直肠指诊检查还可明确癌肿的形状、质地和移动度等。粪便隐血试验 粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。为什么要做隐血试验筛查大肠癌？ 当消化道少量出血时一般不会有便血、黑便等表现，粪便外观肉眼没有异常，但通过粪便隐血试验可以对消化道内极少量的出血做出判断。 其实不止大肠癌，包括胃癌等消化道肿瘤，在肿瘤发生的早期，肿瘤会侵蚀粘膜及粘膜下血管导致非常微量的消化道出血，这种极小量的出血用肉眼难以判断，这时可以通过的粪便检查发现是否有隐匿的消化道出血。 对于没有胃病病史的人们，如果体检发现粪便隐血试验阳性，建议择时再做一次，如果还是或者持续呈现阳性那么就需要警惕了，首先要排除消化肿瘤，最常见的消化道肿瘤部位有胃、结肠、十二指肠，在专科医生建议下进一步做肠镜或胃镜检查。附：粪便隐血试验阳性： 在消化道溃疡性出血时呈间断性阳性； 而消化道肿瘤时往往呈持续性阳性，因此可作为良、恶性出血的一种鉴别。 人们在40岁以后发生大肠癌的几率会明显上升。据统计，大约有75%的大肠癌患者都处于这个年龄段。 因此，人们应从40岁开始每年做一次大便潜血试验，警惕息肉或肿瘤引起的出血，首先粪便隐血试验比肠镜和肛门检查指诊来得更为方便，也更容易做到筛查，一次检查花费大约十元,若有持续阳性，则应谨慎，进一步做内镜检查。肠镜检查 肠镜检查是发现早期大肠癌的最有效手段。肠镜检查不仅可清晰地观察肠道，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期及微小结直肠癌的发现与确诊。 目前，很少人主动做肠镜健康检查，究其原因主要有二： 一是民众对大肠癌缺乏认识， 二是民众对肠镜这种侵入性检查方法难于接受，甚至恐惧。这种恐惧心理使很多患者耽误了病情，致使临床上很多的大肠癌病例得不到早期诊治，错失治疗良机。 随着医学技术的发展和医师操作熟练程度的提高，肠镜检查的不适感已大为降低，检查时间也大大缩短，完成一次肠镜检查约需一刻钟。此外，也可选择在静脉麻醉的状态下进行无痛肠镜检查。 肠镜检查的另一大意义，在于能发现并通过内镜微创处理肠息肉，尤其是腺瘤性息肉等癌前病变。研究发现，大部分的大肠癌来源于腺瘤癌变。而从腺瘤的发生，到癌变的发生，可能要经历数年甚至更长的时间，如能在腺瘤未癌变或者早期癌变的无症状阶段，通过肠镜检查发现并经内镜微创治疗，则可以阻断了其向癌转变的机会。大肠癌是一种可以预防、可以治愈的疾病 大约90%以上的结肠癌是息肉演变而来的，息肉演变为癌，需要10-15年的时间，如果在此期间发现并切除它，就能有效预防。 在过去的十年间，随着科学的不断发展，结直肠癌的诊断和治疗取得了重大进步。随着对结直肠癌的认识、手术与药物的不断进步，使结直肠癌治疗方案不断更新，因而，患者的生存期更长，生活质量更高，甚至早期患者可以得到治愈，因此肿瘤治疗强调一个字“早”---早发现、早诊断、早治疗。 粪便隐血试验和肛门检查指诊可作为大肠癌的普查手段，可提供早期诊断的线索，建议每年检查一次，在肠镜无法普及之前，粪便隐血试验和肛门检查指诊是很好的补充。 若粪便隐血试验有持续阳性，或者肛门检查指检发现异常应进一步做肠镜检查。哪些人是大肠癌的高危人群？①30～40岁以上，有下消化道出血症状者(尤其是便血、大便次数增多、粘液便及腹痛者)。②曾经罹患肠癌者。患有结肠癌的患者，即便残存的结肠是正常的，再次患结肠、直肠癌的概率会比正常人高3倍；如果残存的结肠曾有过腺瘤或现有腺瘤存在，危险性增加6倍。第二次大肠癌一般在治疗后2～30年内出现，大部分出现在治疗后3～4年内。③血吸虫病患者。④有大肠癌家族史的患者，死于大肠癌的概率会增加4倍。⑤有胆囊或阑尾切除史者。⑥有盆腔放疗史者。⑦慢性溃疡性结肠炎患者。慢性溃疡性结肠炎患者发生大肠癌几率比正常人高6.9倍，一般在发生慢性溃疡性结肠炎10年以后，下来每10年会有10%～20%的患者发生癌变。出血性溃疡性直肠、结肠炎危险性更大，患病超过10年者，约有50%发展为大肠癌。⑧有家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠家族史的成员，该类人群发生大肠癌的几率较高，发病年龄较早。几岁开始做大肠癌的筛查？1.一般人群：指不是大肠癌发病高危的人群，这类人群我们推荐45岁以后可以开始接受大肠癌的筛查，检查的方法主要包括大便隐血和肠镜。2.对于高危人群，不包括有家族遗传史的人群，我们推荐40岁左右开始接受大肠癌的筛查。3.有家族遗传史的人群：对于有家族遗传史的人群，我们建议尽早前往大的肿瘤中心就诊。来源：胃肠病

小肠穿孔，肠瘘的患者，近日转入我科。患者腹膜炎，血象高，腹痛剧烈，给予急诊手术，现恢复良好。

2020年12 月 5 日，由陕西省保健协会加速康复外科专委会主办，我院普外一科王小强主任、李小军教授、肖海敏护士长等 ERAS 团队，前往安康市中心医院进行加速康复外科学术研讨巡讲。参加本次会议的主要有来自安康市中心医院、安康市中医医院和安康市人民医院的普外科等医护人员 40 余人。 普外一科王小强主任致开幕辞，李小军教授讲授 《规范化腹腔镜左半结肠切除术》，肖海敏护士长讲授《 ERAS 理论在结直肠癌患者的实践 》，授课内容精彩纷呈、内容新颖、契合实际。疑难病例讨论环节，王小强主任和李小军教授给予了指导性的意见，在场的医生们纷纷表示茅塞顿开，收益颇多。 普外一科在王小强主任的带领下多年来一直坚持胃肠腔镜微创手术，自在我省成立加速康复专业委员会两年来，普外一科 ERAS 专业专家曾多次赴陕西省境内多家医院巡讲交流、进行 ERAS 学术研讨，为我省加速康复外科医疗护理工作的发展带来了实质性的进步和提升，我们将继续坚持’‘减少围手术期患者的痛苦、减少患者的费用‘’的工作宗旨，在标准化 ERAS 流程的同时做到个体化和优化，为患者造福。

由于生活方式以及饮食习惯的改变，世界范围内肥胖发生率呈逐年升高趋势。中国已经成为世界上肥胖人数最多的国家。肥胖与结直肠关系密切，有研究表明在BMI每增加5的情况下，结直肠癌的患病风险增加9%。肥胖患者（BMI>30)由于盆腔脂肪堆积，骨盆空间狭小，增加了手术难度和风险。对于低位保肛尤其如此。直肠旁沟显露：肥胖患者腹腔内空间相对较小，加之头低脚高气道压力增大，回肠难以全部推向上腹，显露困难！暴露的技巧是：术者左手用纱布将小肠推向右侧，右手切开直肠系膜，不要期待完全显露。Toldt 间隙显露：术者左手将乙状结肠系膜向左侧、前方推挑，耐心寻找发丝样结构，不要走错间隙。否则由于肥胖患者多合并有糖尿病、高血压，血管脆性增加，容易出血。更增加了寻找正确间隙的难度。扩展Toldt :一边向下、上扩展一边向左侧延伸，切忌因为显露苦难而“挖洞”；尽量少使用“钝性剥”的动作。左侧Holy 间隙显露：沿着直肠后间隙向两侧延伸，当直肠侧方的间隙未显露出来，切勿盲目切割分离，偏内容易进入直肠系膜内，偏外容易进入侧盆壁，引起出血、损伤神经。侧方神经丛的显露侧方神经丛的显露以神经为向导，寻找正确的间隙。超声刀小步快跑。直肠前方的游离：保持直肠上下方组织的张力是手术的关键，肥胖患者直肠前方间隙空间狭小，需要助手用三叶钳挑开，在Denonvilliers筋膜两叶之间游离。良好的手术效果是：盆壁无脂肪组织残留，盆膈上筋膜完整，直肠系膜光滑。最后对于肥胖患者低位保肛别忘了预防性造口！腹腔镜直肠癌手术已经逐渐被越来越多的外科医生接受，艺无止境！加油！

陕西省抗癌协会大肠癌专业委员会2013年学术年会暨西北大肠癌高峰论坛，会议特别邀请了全国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员张苏展，福建医科大学附属协和医院池畔等全国大牌，参会代表近300人，我做了“腹腔镜保留盆腔植物神经的直肠癌根治术”专题发言。这是手机照片，很模糊，手机比较差，非常抱歉。稍后几日，我将把大会合影及专题幻灯晒出来。